Dovezi științifice privind eficacitatea Terapiei Cognitiv-Comportamentale.
Istoric
Plecând de la experimentul lui Watson și Rayner (1920), ”The Little Albert Experiment”, Jones l-a adaptat (1924), aplicând recomandările lui Watson privind tratamentul. S-a constatat că doar două metode ale tratamentului erau în mod constant eficiente: a) asocierea stimulului care provoca frică cu un stimul alternativ plăcut (spre exemplu, mâncatul) și b) expunerea copilului la stimulul care îi provoca frică în prezența altor copii cărora nu le era fică de acel obiect. Se poate observa că această metodă este foarte similară cu cea adoptată de Joseph Wolpe la începutul anilor 1950 (desensibilizarea sistematică) și Albert Bandura (teoria învățării sociale).
Wolpe afirmă că sunt trei răspunsuri principale care acționează ca inhibitori reciproci: răspunsurile sexuale, răspunsurile asertive și relaxarea musculară progresivă. Metoda lui Wolpe constă în învățarea pacientului tehnici de relaxare (prima etapă), ulterior fiind încurajat să realizeze o ierarhizare a situațiilor anxiogene, începând cu cea mai intensă. Pe parcursul ierarhizării, pacientul își păstrează starea de relaxare în vederea inhibării răspunsului anxiogen. Inițial, Wolpe a folosit expunerea în vivo (în mediu, în viața reală), schimbând ulterior cu expunerea în vitro (în imaginație), având un mai mare control asupra variabilelor din mediu. Această metodă a devenit, ulterior, cunoscută ca „desensibilzare sistematică” fiind detaliată în cartea sa, ”Psychotherapy by reciprocal inhibition”(1958).
La începutul anilor 1960, terapiile comportamentale și-au extins aplicabilitatea unei game variate de probleme, pe lângă reducerea anxietății. Această expansiune are la bază studii de tipul single-case designs.
În anii 1970, terapia comportamentală a fost recunoscută ca abordare psihoterapeutică, fiind validată experimental și devenind tratamentul multiplelor tulburări ca: fobii (unde se folosește expunerea), obsesii, disfuncții sexuale și ca strategie de stabilire a obiectivelor în cazul adicțiilor.
Din punct de vedere al integrăriiteoriilor cognitive în abordarea comportamentală, cercetările realizate de Bandura asupra învățării sociale au avut un aport considerabil, acesta dezvoltând un model al auto-reglării, numit auto-eficacitate, bazat pe ideea conform căreia toate schimbările noastre comportamentale sunt mediat de percepția noastră privind abilitatea subiectivă de a realiza un nume comportament. De asemenea, o altă influență importantă este dată de conceptul de auto-control, ce are la bază un model din trei componente: auto-observarea, auto-evaluarea (stabilirea standardelor) și auto-recompensarea. Cercetările ce au avut la bază acest model au făcut posibilă explicarea constructelor cognitive ce stau la baza atribuirii și auto-instruirii.
Ulterior, Beck (1970, 1976) a descris un model al terapiei cognitive mult mai complex, similar cu cu abordarea lui Ellis (1962), terapia rațional emotivă.
Inițial, modelul descris de Beck (1976) a fost utilizat în tratarea depresiei, acesta descoperind existența anumitor gânduril negative, predominante în cadrul acestei tulburări, care nu erau doar niște simptome, avînd un rol central în menținerea depresiei.
Beck a presupus că aceste gânduri negative sunt derivate din atitudini (asumpții), care sunt învățate încă din copilărie și menținute ulterior, pe parcurusl anilor. Spre exemplu, gândul „pentru a fi acceptată de ceilalți, trebuie să am succes” este mai degrabă un gând care motivează persoana să manifeste comportamente active și pozitive.
Totodată, acest gând crează o vulnerabilitate la anumite situații sau evenimente, ca de exemplu, picarea la un examen. Această situație este interpretată ca o pierdere majoră și determină apariția gândurilor automate negative, ca „nu sunt bună” sau „sunt un eșec” (generează o dispoziție proastă și cresc probabilitatea ca, în timp, aceste gânduri negative să se producă automat, menținându-se depresia).
De asemenea, Beck a descoperit că în depresie există un set de distorsiuni cognitive care influențează funcționalitatea persoanei respective, manifestându-se ca o triadă cognitivă (gânduri negative despre sine, experiențe curente și viitoare):
Principiile generale alte Terapiei Cognitiv-Comportamentale
În abordarea cognitiv-comportamentală un accent deosebit se pune pe exprimarea conceptelor în termeni operaționali și validarea empirică a tratamentului, folosindu-se atât experimente de grup, cât și single-case designs în scop de cercetare și în practica clinică curentă. Cea mai mare parte din terapie este centrată pe prezent (aici și acum), iar scopul central al acestui tip de terapie este ajutarea pacienților să producă în viața lor schimbările pe care și le doresc. Totodată, terapie se focusează pe învățarea oamenilor strategii de adaptare și rezolvare de probleme, iar producerea schimbărilor trebuie să se realizeze și în afara mediului clinic controlat (generalizarea abilităților).
Toate principiile și metoda de lucru îi este explicată pacientului, iar relația dintre terapeut și pacient este una colaborativă, unde se stabilesc de comun acord modul de abordare al dificultăților identificate. Acest tip de terapie este limitată în timp și are obiective stabilite de comun acord și clar definite.
Studii privind eficacitatea Terapiei Cognitiv-Comportamentale
Intervențile cognitiv-comportamentale pot fi aplicate într-o gamă largă de afecțiuni psihiatrice:
Psihoză:
În studiul realizat de Anthony P. Morrison privind încurajarea persoanelor cu psihoză în alegerea terapiei cognitive ca alternativă la medicația antipsihotică (”Should people with psychosis be supported in choosing cognitive therapy as an alternative to antipsychotic medication: A commentary on current evidence”, Anexa 1) s-a constatată că, deși există puține cercetări care să confirme această ipoteză, majoritatea studiilor recomandă combinarea terapiei cognitiv-comportamentale cu medicația psihotropă. Cu toate acestea, în cazul pacienților care refuză medicația, s-au obținut rezultate semnificativ statistice care să ateste faptul că terapia cognitiv-comportamentală are un efect terapeutic ridicat, în unele cazuri obținându-se un efect similar cu al medicației.
Un alt studiu în acest domeniu este meta-analiza realizată de Cassie M. Hazell, Mark Hayward, Kate Cavanagh și Clara Strauss (2016) privind efectele terapiei cognitiv-comportamentale de intensitate scăzută pentru pacienții cu psihoză. Astfel, după un număr de 16 ședințe de terapie cognitiv-comportamentală pentru psihoză, se observă existența unor modificări în cadrul simptomatologiei pacientului, însă efectul este relativ redus. Diferențele semnificativ statistic se înregistrează pe reducerea simptomelor de depresie asociate psihozei; în schimb, la nivelul anxietății se observă modificări ușoare, nesemnificative statistic.
Anxietate
Într-un studiu realizat de Mansson K.N.T. et. al în 2016 privind neuroplasticitatea ca răspuns la terapia cognitiv-comportamentală pentru anxietatea socială rezultatele au evidențiat o scădere a hiper-responsivității în zona amigdaliană (post intervenție cognitiv-comportamentală), corelată cu scăderea simptomelor de anxietate socială. Acest lucru este mediat de scăderea volumului de materie cenușie locală. Producerea neuroplasticității structurale în amigdală este un obiectiv important în tratamentele psihosociale ale anxietății prin terapia cognitiv-comportamentală, sau a altor rulburări de anxietate și/sau depresie.
De asemenea, activarea cortexului dorsal prefrontal (PFDC) determină o scădere a activității în zona amigdalei, fapt ce sugerează că procesele cognitive conștiente au rol în reglarea emoțională (Hofmann, Asmundson, Beck, 2013; Clark, Beck, 2010).
În concluzie, eficacitatea terapiilor cognitiv-comportamentale în cadrul psihopatologiei este demonstrată, inclusiv prin studii din cadrul neuroștiințelor. De asemenea, activitatea cortexului prefrontal și inhibarea amigdalei este principalul proces neuro-funcțional care apare în cadrul intervențiilor cognitiv-comportamentale; iar modificarea schemelor disfuncționale de gândire și creșterea gradului de flexibilitate psihologică generează fenomene epigenetice și neuroplastice, care duc la remedierea sau ameliorarea tulburării și la starea de bine a pacientului.
Depresie
În studiul realizat de David C. Mohr, et. al (2001) s-au comparat rezultatele obținute, pe o durată de tratament de 16 săptămâni, a trei tipuri de terapii: terapie cognitiv-comportamentală individuală, terapie suportivă de grup și tratamentul medicamentos cu antidepresivul sertraline în cazul a 63 de pacienți cu scleroză multiplă, în vederea determinării celei mai eficiente forme de tratament. Rezultatele au indicat reducerea semnificativă a simptomelor depresive în cazul tuturor terapiilor, însă terapia cognitiv-comportamentală individuală și tratamentul sertraline au demonstrat o eficacitate mai cresuctă în reducerea depresiei, comparativ cu terapia suportivă de grup (pentru evaluare, s-a utilizat Beck Depression Inventory (BDI, Beck, et. all, 1961)). În concluzie, aceste descoperiri indică fapul că terapia cognitiv-comportamentală individuală sau tratamentul cu sertraline sunt mai eficiente în tratarea depresiei la pacienții cu scleroză multiplă, comparativ cu terapia suportivă de grup.
Într-un alt studiu, s-a evaluat dacă intervențiile mindfulness și terapia cognitiv comportamentală în cazul răspunsului la stresul cronic, durere și depresie reduc durerea și cresc calitatea vieții în cazul pacienților adulți cu artrită reumatoidă (RA). În cadrul acestui studiu, au participat 144 de persoane, distribuite aleator la unul din cele trei tratamente: terapie cognitiv-comportamentală pentru reducerea durerii (P), meditație mindfulness și terapie prin reglare emoțională (M) sau grupul educațional (E; grupul de control). Măsurarea efectelor s-a realizat prin analiza jurnalelor pacienților și prin evaluări în laborator. S-a constatat că participanții care au beneficiat de terapie cognitiv-comportamentală pentru reducerea durerii (P) au raportat o reducere a durerii și, de asemenea, grupurile care au beneficiat de P și M au arătat o îmbunătățire a eficacității strategiilor de coping adoptate, comparativ cu persoanele din grupul E, grupul de control (efect placebo). Valorile obținute la tratament au variat în funcție de istoricul de depresie al participanților. Pacienții cu artrită reumatoidă și depresie majoră recurentă au avut mai multe beneficii în urma beneficierii de terapia prin reglare emoțională (M), acest lucru indicând că terapia prin reglare emoțională a fost cea mai benefică pentru pacienții cu simptomatologia depresiei cronice.
Un alt studiu realizat de Garnefski N., et. all (2013) cu pacienți cu boli reumatice incluși în programe de terapie cognitiv-comportamentală a relevat o reducere semnificativă a simptomelor de depresie și anxietate și o îmbunătățire a strategiilor de coping, acest efect menținându-se și în urma evaluării de followup, după o perioadă de două luni de la finalizarea intervenției.
În concluzie, pacienţii diagnosticati cu boli autoimune simt furie, negare, tocmeală, depresie şi ulterior acceptare. Kubler-Ross a identificat acest ciclu de emoţii ca răspuns la modul în care o persoană face faţă unei pierderi sau schimbări importante din viaţă. Este important ca pacienții să învețe cum să își gestioneze acestă „furtună emoţională”, stabilind un control asupra activităţilor sale, folosing tehnici de relaxare și minimalizând, pe cât posibil, durerea.
Resurse bibliografice
Clark M. David, Hawton Keith, Kirk Joan, Salkovskis M. Paul (1989). Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems. A Practical Guide. Oxford University Press.
David C. Mohr, et. all (2001). ”Comparative outcomes for individual cognitive-behavior therapy, supportive-expressive group psychoterapy and Sertraline for the treatment of depression in multiple sclerosis”. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 69, No. 6, 942-949.
Davis C. Mary, Reich W. John, Zautra J. Alex, et. all (2008). ”Comparison of Cognitive Behavioral and Mindfulness Meditation Interventions on Adaptation to Rheumatoid Artritis for Patients With and Without History of Recurrent Depression”. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 76, No. 3, 408-421.
Garnefski N., et all (2013). ”Effect of a Cognitive Behavioral Self-Help Intervention on Depression, Anxiey and Coping Self-Efficacy in People With Rheumatic Disease”. Arthritis Care & Research. Vol. 65, No. 7, 1077-1084.
Mansson K.N.T., et. al (2016). ”Neuroplasticity in response to cognitive behavior therapy for social anxiety disorder”. Transl Psychiatry. 6:e727
Morrison P. Anthony (2018). ”Should people with psychosis be supported in choosing cognitive therapy as an alternative to antipsychotic medication: A commentary on current evidence”. Schizophrenia Research.
Comments